modulo delega richiesta cartella clinica

MODALITA’ RITIRO REFERTI TAMPONI NASO-FARINGEO COVID-19 Regione Lombardia ha avviato un nuovo servizio di visualizzazione del referto dei tamponi per COVID-19, limitatamente al periodo dell’emergenza in atto. Hai anche la possibilità di consultare un avvocato che ti fornirà consulenze personalizzate, rileggerà il tuo documento e risponderà alle tue domande. Modulo riepilogativo carichi di lavoro . Richiesta EEG /ELETTROMIOGRAFIE e POTENZIALI EVOCATI. VISITE ED ESAMI ED ESAMI DI LABORATORIO (compreso Test Sierologico e Tamponi naso-faringeo Covid-19)* E’ possibile ritirare i propri referti: on line, … Modello richiesta cartella clinica Dichiarazione sostitutiva dell’atto notorio U.O. Policlinico - Vittorio Emanuele di Catania Ufficio Cartelle Cliniche P.O. S.Croce e Carle Cuneo Correlato alla PG Gestione della Cartella Clinica e della Documentazione Sanitaria Data prima emissione: Data ultima revisione: 30/01/2018 ... anche la delega e la fotocopia del documento di identità del delegato. In ogni modulo, trovi l'indicazione degli uffici dell'AUSL competenti per la pratica e, in fondo al testo, ... Modulo di delega; Profilassi malattie infettive: ... Cartella clinica: richiesta di copia; Certificato di ricovero: richiesta; In caso di richieste per figli minori, il consenso al trattamento dei dati sensibili dovrà essere rilasciato tramite firma di entrambi i genitori. Delega di ritiro cartella clinica. Come richiedere la documentazione sanitaria Puoi richiedere la cartella clinica e altra documentazione sanitaria (copia referto ambulatoriale, verb Numeri utili. Modulo di richiesta per l'effettuazione della scintigrafia miocardica di perfusione. Riceverai successivamente il documento in formato Word per poterlo modificare come desideri. Sassocorvaro, li L'interessato delegante Il delegato _____ _____ DELEGA AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE CLINICA La copia conforme della Cartella Clinica sarà disponibile dopo 7 giorni lavorativi dalla data di richiesta e dell’avvenuto pagamento di euro 15,00. Azienda Ospedaliero UniversitariaPoliclinico – Vittorio Emanuele95123 CATANIAAlla Direzione Medica di PresidioA.O.U. Mancato ritiro dei referti: La Giunta Regionale del Veneto, con deliberazioni n. 600 del 13.3.2007 e n. 320 del 12.03.2013 ha … Il costo di emissione della cartella clinica in regime privato è incluso nei costi di ricovero. Scheda personale annuale . Lazio ESCAPE ti offre la possibilità di scaricare i referti di analisi di laboratorio gratuitamente. 1 file(s) 223.50 KB. In questa guida completa sulla delega ritiro documenti ti spiego come funziona, come scriverla, come strutturare il testo, quando occorre l’autentica della firma in Comune e ti fornisco una serie di modelli fac simile di delega ritiro documenti per i seguenti casi: Delega ritiro documenti generico, per ritiro documenti sanitari, per il Tribunale, l’Agenzia delle Entrate, il … Modulo di Prenotazione. 46 D.P.R. Index. referto istologico), che per motivi tecnici necessitano di un ulteriore tempo di refertazione, saranno rilasciate entro 30 giorni lavorativi dalla richiesta. 46 D.P.R. MODULO RICHIESTA COPIA DELLA CARTELLA CLINICA AL CONSORZIO CSA, gestore per conto dell' A. O. RUMMO dello sportello preposto alla raccolta delle richieste di copie conformi delle cartelle cliniche da parte degli utenti esterni, alla esazione dell'importo ed alla relativa consegna (contratto del 30.01.2009 repertorio 1459). Per assistenza … Riceverai successivamente il documento in formato Word per poterlo modificare come desideri. Richiesta documentazione sanitaria: cartella clinica/ referti / certificazioni ricovero-dimissione [pdf - 287,57 KB] (il link apre una nuova finestra). COVID-19. Per assistenza … 3 di 4 DELEGA AL RITIRO DELLA DOCUMENTAZIONE SANITARIA (Da compilare e riconsegnare unitamente alla richiesta qualora l’Intestatario intenda delegare il ritiro) Richiesta copia Cartella Clinica A.O. Modulo cessazione esposizione . 445/2000) Delega per richiesta/ritiro copia referto o cartella clinica Presentare il modulo di richiesta cartella clinica, corredato di idonea documentazione legale attestante la titolarità dell’avente diritto nonché di fotocopia controfirmata del documento di identità (fronte retro) dell’avente diritto. it. Modulo di Prenotazione. Scarica la Modulistica richiesta copia Cartella Clinica / Radiogrammi. Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà – persona legittimata alla richiesta della documentazione sanitaria (art. Modulo cessazione esposizione . S.Marco "G. Rodolico — S. Marco " CATANIA MODULO per RICHIESTA /RITIRO COPIA CARTELLA CLINICA rilasciato il Il:'la sottoscritto/a Cognome nato,/a a COD. Moduli. S.Marco. Cartella Clinica: modulo per la richiesta. I referti possono essere ritirati in sede dal paziente o da altra persona munita di: 1) delega firmata dal paziente, 2) fotocopia del documento d'identità del paziente, 3) proprio documento d'identità. Uffici preposti per richiedere e ritirare copia di cartella clinica. 08 DALLE ORE 10,00 ALLE 13,00 il LUNEDI’ MERCOLEDI’ e VENERDI’ . Si allegano copia della carta d'identità dell'interessato e della persona delegata. 445/2000) Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà – “esercitare la potestà”/”essere legale rappresentante” (art. Eventuali integrazioni (es. Telefono: 0734 6252266 - 2467 ( per Aggiornamento stato dal Lun al Ven ore 12/13) Note: Modalità di accesso: - dal lunedì al sabato dalle ore 09:00 alle ore 13:00 presso lo sportello accettazione dell'ospedale; - tramite mail a: cartellecliniche.po.av4@sanita.marche.it. Per informazioni sulle modalità di richiesta di una copia della cartella clinica in forma privata, è possibile contattare il numero 0282246250. Allegati. Istruzioni per la compilazione modulo autocertificazione esenzione ticket Medicina Legale - Protesica Procedura per la fornitura di protesi, presidi e ausili sanitari non previsti dal nomenclatore-tariffario - Del. Certificato ambulatoriale: € 5,00 Certificato ... Modulo Richiesta allo sportello Author: H san giovanni Subject: Documentazione sanitaria Created Date: CHIEDE IL RILASCIO DI COPIA CARTELLA CLINICA/ DELEGA o Autorizzo il/la sig./ra_____nato/a _____il _____al ritiro presso l’Ufficio delle Cartelle Cliniche della copia della cartella clinica relativa alla propria degenza. Modulo richiesta sottoscritto dall'avente diritto; Copia documento d'identità; Copia bonifico o ricevuta/attestazione di pagamento. Come richiedere la documentazione sanitaria Puoi richiedere la cartella clinica e altra documentazione sanitaria (copia referto ambulatoriale, verb Numeri utili. referto istologico), che per motivi tecnici necessitano di un ulteriore tempo di refertazione, saranno rilasciate entro 30 giorni lavorativi dalla richiesta. Ultime notizie. 1 file(s) 723.93 KB. PER INFORMAZIONI DALLE ORE 8,00 ALLE ORE 16,00 AL SEGUENTE NUMERO DI TELEFONO 081/7067253 – Modulo per la richiesta della documentazione sanitaria : in caso di fattura superiore ad euro 77,47 è necessario provvedere al pagamento di euro 2,00 aggiuntivi per imposta di bollo. IN ASSENZA DI DOCUMENTAZIONE LA RICHIESTA NON SARÀ EVASA MODULO DI RICHIESTA/RILASCIO DI COPIA CARTELLA CLINICA Firma del richiedente (anche per attestazione dei punti da 1 a 9) MOD. 1 file(s) 222.00 KB. 445/2000) Delega per richiesta/ritiro copia referto o cartella clinica Modulo Allegato 1 IO SA 005 richiesta parere concentramenti temporanei. RICHIESTA COPIA di cartella clinica/referti ambulatoriali di cartella clinica/referti ambulatoriali e delegae delega MOD01 PT DSan ARCH CART CLI Rev4 pagina 1 di 3 All’AAllll’’All’ArchivioArchivioArchivio GeneraleGeneraleGenerale Ufficio Cartelle ClinicheUfficio Cartelle ClinicheCartelle Cliniche • delega scritta; • ricevuta di pagamento o attestazione di esenzione; • un documento di riconoscimento proprio e uno del delegante. Il modulo può essere presentato: allo sportello personalmente o tramite delegato: MODALITA’ RITIRO REFERTI TAMPONI NASO-FARINGEO COVID-19 Regione Lombardia ha avviato un nuovo servizio di visualizzazione del referto dei tamponi per COVID-19, limitatamente al periodo dell’emergenza in atto. 08 DALLE ORE 10,00 ALLE 13,00 il LUNEDI’ MERCOLEDI’ e VENERDI’ . Il delegato dovrà esibire per il ritiro, oltre al proprio documento di identità, copia del documento di identità del delegante Quale ulteriore possibilità, la copia della documentazione sanitaria potrà essere spedita per raccomandata al recapito modulo delega richiesta cartella clinica p.o. Richiesta di ritiro cartella clinica da parte di erede. Per l’attivazione occorre recarsi presso lo sportello dell’Ufficio Cartelle Cliniche oppure inviare una richiesta tramite e-mail a: ... se la richiesta è su delega, documento di identità e codice fiscale sia del delegante che del delegato. Ravenna Centro vaccinale CMP Pediatria di Comunità primo piano, in libero accesso tutti i martedì dalle 14.30 alle 16.30 Lugo Pediatria di Comunità (Viale Masi 20), in libero accesso tutti i mercoledì 14.30-16.30 Faenza Pediatria di Comunità (Via della Costituzione 28/51), in libero accesso tutti i martedì 14.30- 16.30 Forlì Pediatria di Comunità, via Colombo 11, ingresso C … scheda destinazione lavorativa Foresteria Ferdinandea P.O. Martedì dalle ore 16.00 alle ore 19.00. Modulo di Fruizione Modulo; Delega ritiro documentazione sanitaria. Il servizio è disponibile in ogni momento della giornata e in qualsiasi giorno della settimana, da qualunque dispositivo connesso alla rete internet, senza la necessità di mettersi in coda allo sportello della propria azienda sanitaria. In questa sezione puoi consultare, compilare e stampare i moduli dell'Azienda USL di Modena. [Presidi Ospedalieri del Lagonegrese] Scarica la Modulistica richiesta copia Carlella Clinica / Radiogrammi. Copia Cartella Clinica. 8,00 per la richiesta di Cartella Clinica o di €. RICHIESTA DELLA CARTELLA CLINICA DI RICOVERO. pagamento, a titolo di acconto , della quota fissa di €. il rilascio della copia della cartella clinica: di degenza (ticket € 10,33) di Day Hospital (ticket € 5,15) certificato di degenza con diagnosi (ticket € 1,55) certificato di degenza senza diagnosi (ticket € 0,52) referto di Pronto Soccorso (ticket € 1,55) cartella clinica di Pronto Soccorso (ticket € 10,33) eallega Scarica. 1 file(s) 723.93 KB. Ufficio Cartelle Cliniche Terzo Piano Ospedale N.S di Bonaria Orario: dal lunedì al venerdì 9,00-12,00 Tel. ... > Modulo di delega (TPX 975) > Domanda di mantenimento assistenza pediatrica dal 14° al 16° anno di età (TPX 2291) • delega scritta; • ricevuta di pagamento o attestazione di esenzione; • un documento di riconoscimento proprio e uno del delegante. In mancanza del consenso alla privacy, il Fondo non potrà dare esecuzione alla richiesta formulata. Scarica. I referti possono essere ritirati in sede dal paziente o da altra persona munita di: 1) delega firmata dal paziente, 2) fotocopia del documento d'identità del paziente, 3) proprio documento d'identità. Richiesta Coronarografia. N.B. Delega al ritiro dei referti. Informativa per i pazienti all’esecuzione di esame PET/TC. FISC. In questa guida completa sulla delega ritiro documenti ti spiego come funziona, come scriverla, come strutturare il testo, quando occorre l’autentica della firma in Comune e ti fornisco una serie di modelli fac simile di delega ritiro documenti per i seguenti casi: Delega ritiro documenti generico, per ritiro documenti sanitari, per il Tribunale, l’Agenzia delle Entrate, il … [Presidio Ospedaliero di Villa d'Agri] Eventuali integrazioni (es. Residente in Nome residente in Città ne documento di riconoscimento Modulistica. 1048 del 22/11/2018 Scarica. Richiesta Invio documentazione clinica per Posta. delega sottoscritta nell’apposita sezione del modulo di richiesta oppure redatta in carta libera. MF/GG 07/01/2019 modello richiesta via fax cartella clinica MODULO UNICO DI RICHIESTA COPIA CONFORME DOCUMENTAZIONE SANITARIA Richiesta diretta presso la Cassa N°8 dedicata mediante email all’indirizzo: cartelle.cliniche@miulli.it Mediante Fax al … LA RICHIESTA E IL RITIRO DELLA CARTELLA CLINICA PUOÌ ESSERE EFFETTUATA : PRESSO L’UFFICIO CUP DEL PRESIDIO MONALDI Sport. Delega di ritiro cartella clinica. 070 9378292 Modulo richiesta Cartella Clinica MODULO DELEGA RICHIESTA / RITIRO Alla Direzione Sanitaria Presidio Ospedaliero Cartella clinica cartacea: fino a 30 pagine € 15, 00 oltre 30 pagine € 20,00 Cartella clinica CD: € 10,00 cad. Basta semplicemente compilare un modulo e il modello si costruisce automaticamente sotto i tuoi occhi. MODULO DI RICHIESTA/DELEGA PER IL RITIRO DELLA CARTELLA CLINICA Author: pers_ventura Leggi di più. Modulo richiesta copia documentazione sanitaria e delega. Modello MAZ 011 censimento suini. 2 22 2 )))) Se persona delegata: delega scritta e fotocopia del documento di identità del soggetto a cui si riferiscono i dati presenti sulla cartella clinica; se erede: dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà ai sensi dell’art. In mancanza del consenso alla privacy, il Fondo non potrà dare esecuzione alla richiesta formulata. M 9.9 a Modulo richiesta cartella clinica Rev. Il modulo può essere presentato: allo sportello personalmente o tramite delegato: Modulo di richiesta per l'effettuazione della scintigrafia miocardica di perfusione. Chi siamo ... - Modulo richiesta copia Cartella Clinica 0.21 MB - Modulo richiesta copie RX 0.30 MB - Delega per ritiro esami di diagnostica per immagini 0.27 MB. Istruzioni per la compilazione modulo autocertificazione esenzione ticket Medicina Legale - Protesica Procedura per la fornitura di protesi, presidi e ausili sanitari non previsti dal nomenclatore-tariffario - Del. Richiesta cartelle cliniche La richiesta di cartelle cliniche può essere effettuata: - Tramite fax inviando una richiesta al n. 081-7472613 indirizzata alla Direzione Sanitaria - Tramite e-mail all’indirizzo cartelle.cliniche@aocardarelli.it - Tramite il Portale dedicato: https://cds.ospedalecardarelli.it/ La richiesta dovrà contenere: - I dati dell’interessato ed un … L'Ospedale Policlinico San Martino consente di scaricare la cartella clinica dal suo portale web. Richiedere copia della cartella clinica - ambito senese. Cartella Clinica ed esami radiologici: istruzioni per richiedere copia e per il pagamento. Hai anche la possibilità di consultare un avvocato che ti fornirà consulenze personalizzate, rileggerà il tuo documento e risponderà alle tue domande. Ufficio Cartelle Cliniche P.O. 1048 del 22/11/2018 MODULO per RICHIESTA /RITIRO COPIA CARTELLA CLINICA La richiesta per ottenere la cartella clinica può essere presentata dal paziente o da una persona da lui delegata. il modulo comprende anche: - modulo delega per il ritiro - modulo per ritiro a domicilio - informazioni per il richiedente - dichiarazione sostitutiva di certificazione / dell'atto di notorietà Modulo domanda autorizzazione stalla sosta. Cartella clinica: chi la può richiedere? I referti devono essere consultati/scaricati online oppure ritirati in sede entro 30 giorni dalla data indicata sul modulo per il ritiro. In questo caso, occorrerà presentare l’apposito modulo di delega insieme ai documenti di identità del paziente e di chi presenta la richiesta. Copia Radiografia. garibaldi nesima Pagamento Per il rilascio della documentazione sanitaria il richiedente dovrà provvedere al pagamento dei diritti d'ufficio pari a euro 15 per ogni cartella richiesta relativa all'anno in corso, mentre pari a euro 25 per ogni cartella relativa agli anni pregressi. In questa sezione vengono ripartati i tutti i moduli necessari per le attività descritte ... Delega per ritiro copia Cartella Clinica Richiesta copia Cartella Clinica Delega; Autocertificazione. Direttore Medico P.O. Le copie delle radiografie eseguite in regime di ricovero possono essere richieste c/o il Servizio di Accettazione della Radiologia e sono disponibili in pochi giorni. Euro 40,00 per ogni cartella clinica di ricovero ordinario o ODS (One day Surgery) + Euro 20,00 in casi di spedizione postale della cartella. 1 file(s) ... Richiesta cartella clinica digitalizzata 2018. ... > Modulo di delega (TPX 975) > Domanda di mantenimento assistenza pediatrica dal 14° al 16° anno di età (TPX 2291) Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà – persona legittimata alla richiesta della documentazione sanitaria (art. G.Rodolico P.O. Per ulteriori informazioni: tel. Rilascio Cartella Clinica; Duplicato RX (pellicole e/o CD) Rilascio RX; Segnalazione URP. Il pagamento può avvenire con una delle seguenti modalità: : per le cartelle cliniche del CTO, inviare la richiesta a : archiviocto@ospedalideicolli. Segreteria Tel. Scarica. richiesta cartella clinica cardarellile dilemme du roi règlele dilemme du roi règle Modulo di Fruizione L’intestatario della documentazione clinica deve compilare la delega contenuta nel modulo "Ritiro Copia Cartella Clinica" per autorizzare un’altra persona a ritirare la propria documentazione clinica. Informazioni di carattere generale per la richiesta della cartella clinica. La richiesta di copia di cartella clinica o di altra documentazione sanitaria può essere redatta sul modulo prestampato predisposto dall’Azienda che verrà fornito su richiesta dell’interessato (allegato 5)Il regolamento Aziendale prevede che la Cartella Clinica venga rilasciata, in copia autenticata, dal Responsabile della Direzione medica del Presidio ( o … Richiesta Scintigrafia Miocardica. Presentare il modulo di richiesta cartella clinica, corredato di idonea documentazione legale attestante la titolarità dell’avente diritto nonché di fotocopia controfirmata del documento di identità (fronte retro) dell’avente diritto. 46 D.P.R. L'Ospedale Policlinico San Martino consente di scaricare la cartella clinica dal suo portale web. In caso di richieste per figli minori, il consenso al trattamento dei dati sensibili dovrà essere rilasciato tramite firma di entrambi i genitori. Certificato d’identità del delegato N. rilasciato a il Tariffe: * copia cartella clinica: euro 10,00 se si ritira presso lo sportello Cartelle Cliniche ** copia referto di pronto soccorso cartella clinica: euro 5,00 *** copia cartella clinica: versamento unico di euro 18,00 se si richiede la consegna a domicilio N.B. Modulo riepilogativo carichi di lavoro . Il costo di emissione della cartella clinica in regime privato è incluso nei costi di ricovero. Il modulo dovrà essere compilato in ogni sua parte e spedito ad ogni richiesta di rimborso. Per l’attivazione occorre recarsi presso lo sportello dell’Ufficio Cartelle Cliniche oppure inviare una richiesta tramite e-mail a: ... se la richiesta è su delega, documento di identità e codice fiscale sia del delegante che del delegato. Fisica Sanitaria . 1 file(s) 223.50 KB. Modello MAZ 006 richiesta nuovi marchi ovicaprini. Altri moduli di richiesta parere o idoneità. VISITE ED ESAMI ED ESAMI DI LABORATORIO (compreso Test Sierologico e Tamponi naso-faringeo Covid-19)* E’ possibile ritirare i propri referti: on line, … 1 file(s) ... Richiesta cartella clinica digitalizzata 2018. COVID-19. Il servizio è disponibile in ogni momento della giornata e in qualsiasi giorno della settimana, da qualunque dispositivo connesso alla rete internet, senza la necessità di mettersi in coda allo sportello della propria azienda sanitaria. Richiesta Copia Scintigrafia. RICHIESTA COPIA - CARTELLE CLINICHE- - REFERTI- - DELEGA AL RITIRO- Mod.DPO001 Revisione 0 Aggiornamento gennaio 2020 MODULO AZIENDALE Pag. Mancato ritiro dei referti: La Giunta Regionale del Veneto, con deliberazioni n. 600 del 13.3.2007 e n. 320 del 12.03.2013 ha … Fisica Sanitaria . Sciacca. PER INFORMAZIONI DALLE ORE 8,00 ALLE ORE 16,00 AL SEGUENTE NUMERO DI TELEFONO 081/7067253 – Modulo per la richiesta della documentazione sanitaria Basta semplicemente compilare un modulo e il modello si costruisce automaticamente sotto i tuoi occhi. Per informazioni sulle modalità di richiesta di una copia della cartella clinica in forma privata, è possibile contattare il numero 0282246250. La copia conforme della Cartella Clinica sarà disponibile dopo 7 giorni lavorativi dalla data di richiesta e dell’avvenuto pagamento di euro 15,00. La cartella clinica è un documento ufficiale, contenente una serie di dati sensibili e le notizie inerenti il ricovero ospedaliero del paziente. Scheda personale annuale . Scarica. N.B. Indirizzo: Piazza Celimontana, 50 - 00184 Roma Ente di Appartenenza: ... dalle ore 19.00 alle ore 20.00. La richiesta per ottenere la cartella clinica può essere presentata dal paziente o da una persona da lui delegata. Modulistica per la richiesta degli assegni familiari > Vedi. 1 file(s) 222.00 KB. G.Rodolico .47.ienda Ospedaliero Univeryilaria Policlinieo a P.O. Il servizio permette ai cittadini di richiedere e ritirare copia della documentazione clinica relativa a: È necessario presentare la richiesta sull'apposito modulo, firmato dall'interessato o suo delegato. 46 D.P.R. La richiesta corredata di tutta la documentazione pub essere inoltrata via pec all'indirizzo 0 inviata per posta al seguente indirizzo: Ufficio Cartelle Cliniche c/o Direzione POU Via G.Pilia, 08045, 445/2000) Dichiarazione sostitutiva di Atto di Notorietà – “esercitare la potestà”/”essere legale rappresentante” (art. Modulo di Prenotazione esame PET. Dona . Ritiro referti. La cartella clinica in formato elettronico è scaricabile da un’apposita area internet ad accesso sicuro e riservato così come previsto dalla normativa vigente. Il/la sottoscritto/a CARTELLE CLINICHE - richiesta, tempi di consegna, tariffe, moduli Persone autorizzate ad ottenere la documentazione sanitaria Oltre al paziente o persona da questo delegata la documentazione sanitaria può essere regolarmente richiesta da: alla richiesta della documentazione sanitaria relativa all'interessato anzidetto. Istruzioni per richiedere copia/spedizione di un referto di diagnostica per immagini o laboratorio.

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